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T2DM肇始打针调整，胰岛素or GLP-1RA？一驳斥谈！

10月24至26日，“2024华西内分泌代谢论坛”在四川成都重大举行。会议技术，“论谈丨不雅念对决·风浪再起-狡辩赛”精彩开启。本次狡辩赛由四川大学华西病院冉兴无诠释担任会议主席，西北大学从属西安海外医学中心病院姬秋和诠释、西藏自治区东谈主民病院杨丽辉诠释、贵阳市第二东谈主民病院向菲诠释、昆明医科大学第一从属病院徐玉善诠释担任点评嘉宾。

在本次狡辩赛上，围绕“我国2型糖尿病（T2DM）患者用了三种或三种以上口服药半年后糖化血红卵白（HbA1c）不达标，需要肇始打针制剂时，应优先使用胰岛素如故胰高糖素样肽-1受体本旨剂（GLP-1RA）”这一辩题，正方：百年听说队（四川大学华西病院闫哲诠释、兰州大学第一病院尹鸿涛诠释、雅安市东谈主民病院邓丽芸诠释、新疆医科大学第一从属病院马海琳诠释），反方：控糖前锋队（四川大学华西病院李静诠释、青海省红十字病院王海源诠释、重庆医科大学从属第二病院袁磊诠释、西南医科大学从属病院陈攀诠释）张开学术狡辩，为与会群众同谈带来了一场精彩纷呈的想想盛宴。

图 狡辩赛现场

正方不雅点：胰岛素经典永不外时

正方百年听说队觉得，胰岛素当作经典降糖药，永不外时。我国T2DM患者≥3种口服药半年后HbA1c不达标，需要肇始打针制剂时，应优先使用胰岛素，并从疗效、机制和指南保举三个方面张开述说。

裁汰HbA1c疗效更优

2020年中华医学会糖尿病学分会（CDS）都聚合华医学会内分泌学分会（CSE）在《中华糖尿病杂志》上都集发布《中国成东谈主2型糖尿病患者糖化血红卵白适度见地及达标计策群众共鸣》，共鸣中对千般降糖药物糖化血红卵白的降幅进行了汇总。其中，胰岛素以1.5-3.5%的HbA1c降幅，成为降糖作用最强的药物，优于GLP-1RA的降糖疗效（HbA1c降幅1.0-1.5%）[1]。

作用机制

高糖毒性和血糖波动是胰岛素β细胞功能损害的主要原因[2]，不良的血糖水昭雪映出患者胰岛β细胞功能正在恶化，此时遴荐除胰岛素之外的其他任何降糖药物都犹如“鞭打病牛”，对患者脆弱的胰岛功能雪上加霜。关于血糖适度不达标患者实时进行胰岛素强化调整，不仅不错改善胰岛β细胞功能，还不错改善胰岛素回击[3]。

指南保举

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[4]及《中国成东谈主2型糖尿病患者糖化血红卵白适度见地及达标计策群众共鸣》[5]的降糖旅途与达标计策经过图均指出：T2DM患者三联调整不达标时，首选胰岛素打针。另外，GLP-1RA和胰岛素固然均是指南中二联或三联调整的保举药物，但GLP-1RA并非三联调整后，HbA1c不达标的首选肇始打针制剂。

反方不雅点：GLP-1RA不啻降糖，顾此兼彼，健康至上

反方团队觉得，GLP-1RA不啻降糖，还能顾此兼彼，我国T2DM患者经≥3种口服药半年后，HbA1c不达标需要肇始打针制剂时，应优先使用GLP-1RA，并从以下五个方面进行述说。

各大指南及共鸣关于GLP-1RA肇始的优先性

频年来，GLP-1RA在国表里指南共鸣中的地位不断攀升，在好意思国糖尿病协会（ADA）2020年、2021年《糖尿病诊疗顺序》中，GLP-1RA已位居二线[6-7]。自2022年起，关于归并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/高危要素的T2DM患者，GLP-1RA已跃居ADA《糖尿病诊疗顺序》一线地位[7]。在2024ADA《糖尿病诊疗顺序》[8]中，关于超重/肥美，有降糖、减重双重需求的T2DM患者，GLP-1RA不异成为一线保举。

T2DM惩办理念从“单纯的血糖达标”转折为“裁汰心肾事件风险、适度体重和血糖达标的空洞惩办计策”

跟着学界对T2DM强项的深入，T2DM的惩办理念不断更新，新指南关于T2DM的惩办旅途还是转折为个体化惩办、心血管结局为导向。2024ADA《糖尿病诊疗顺序》[8]凭证T2DM东谈主群的不同，设定了两种调整见地：1）T2DM不对并心肾高风险东谈主群，以“裁汰/防守血糖和体重”为见地；2）T2DM归并心肾高风险东谈主群，以“裁汰心肾不良事件风险”为见地。GLP-1RA在T2DM多种归并症上，相较于胰岛素均有获益，尤其在体重惩办上，由于胰岛素会导致体重加多，故反方团队觉得优先使用GLP-1RA。

安全性上风

低血糖是血糖适度的一个进军扫尾要素，缓慢低血糖是T2DM惩办的重心之一[9]。由于稀零的葡萄糖依赖性降糖机制，GLP-1RA在灵验降糖的同期不会加多低血糖风险[9]，相对愈加安全。关于需要裁汰低血糖风险的T2DM患者，保举优先使用GLP-1RA。

患者对GLP-1RA愈加偏好，而对胰岛素调整存在较大职责

有两项商酌评估了利拉鲁肽或度拉糖肽与甘精胰岛素之间的偏好，两者都暴露了患者偏好GLP-1RA而非基础胰岛素[10]。第一项商酌发现，75%的参与者偏好度拉糖肽而非甘精胰岛素，最进军的原因是打针器械（24.5%）和使用频率（19.2%）[10]。第二项商酌发现，在支付意愿分析上，比拟于甘精胰岛素，患者自得每天为利拉鲁肽特地支付3.36好意思元，其中体重变化是患者偏好利拉鲁肽的最进军要素[10]。

弥远来看GLP-1RA比拟于胰岛素有更高的本钱效益

基于的确寰宇商酌进行本钱效益分析，比较GLP-1RA与胰岛素在需要强化打针调整的2型糖尿病患者中的本钱效益，并对本钱效益商酌进行系统综述。使用GLP-1RA代替胰岛素，每缓慢一例全因死亡和入院低血糖的将鉴别检朴19,391好意思元和10,293好意思元。系统综述暴露，使用GLP-1RA相较于胰岛素具有直爽的本钱效益特征[11]。

追念不雅点：鱼和熊掌，也可兼得

在点评与追念才能，与会群众们暗示本场狡辩赛精彩横蛮，意旨超卓。会议主席冉兴无诠释对本场狡辩赛参赛辩手们的临床申饬与学术想想抒发了高度赞赏，同期对狡辩施行和手段作念出了一定教学，抒发了专有的不雅点。点评嘉宾觉得正反两边的不雅点都有充分的合感性，围绕疗效、安全性、经济性、空洞获益等多个方面进行了逻辑明晰、有理有据的说明。总体而言，狡辩赛的中枢不雅点是，胰岛素在血糖适度和经济性方面具有上风，且在我国现在的医疗环境下经济性直爽；而GLP-1RA则在心肾代谢多重获益以及安全性方面弘扬出色。可谓各有上风、局限性和适用范畴。

点评嘉宾补充觉得，胰岛素与GLP-1RA这两种药物并非“鱼和熊掌，弗成兼得”。举例，频年来收获于科技更正与发展，基础胰岛素GLP-1RA复方制剂将以上多重获益变为可能，杀青“1+1＞2”“增效减副”的功效，为T2DM的临床惩办带来了有劲的新遴荐。

人所共知，T2DM发病机制复杂，触及多个组织器官的功能残障所导致的血糖稳态失衡[12]。以德谷胰岛素利拉鲁肽打针液为代表的更正复方制剂，将基础胰岛素与GLP-1RA合二为一，机制互补，增强降糖后果，擢升HbA1c达标率，减少胰岛素调整带来的低血糖和体重加多风险，此外，逐日一次苟且期间皮下打针简化了调整决策[12]，可谓“裁长补短”“一举多得”。

冉兴无诠释暗示，临床扩充中莫得全都的“非黑即白”，大可充分愚弄不同类型的降糖药物，为我国T2DM患者带来健康福祉。临床应充分评估患者的具体情况，包括体重指数（BMI）、胰岛功能、归并症、禁忌症等，空洞研讨，遴荐最符合患者的个体化调整决策。针对不同特征和需求的患者，胰岛素、GLP-1RA或胰岛素GLP-1RA复方制剂，都是不错遴荐的类型。

图 狡辩赛追念才能

结语

辩手们唇枪舌将，以事实为依据，以数据为复旧，呈现了一场精彩纷呈的想想盛宴。这不仅是一场常识和不雅点的较量，更是对改日T2DM调整计策与标的的一次深入探索与前瞻。期待在庞大群众同谈的致力下，我国T2DM诊疗工作早日开启新的篇章！

图 会后合影

参考文件：

[1].中华医学会糖尿病学分会, 等. 中国糖尿病杂志. 2020,Jan;12(1):1-12.

[2].褚琳,纪立农. 中国糖尿病杂志,2009,17(08):585-589. 2Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.

[3].Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Sep;1(1):28-34.

[4].中华医学会糖尿病学分会, 等. 中华糖尿病杂志.2020 Apr,13(4):315-409.

[5].中华医学会糖尿病学分会, 等. 中华糖尿病杂志. 2020,Jan;12(1):1-12.

[6].ADA. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Suppl 1) S1-S232.

[7].Diabetes Care.2022 Jan;45(Suppl 1):S1-S264.

[8].ADA. Diabetes Care. 2024 Jan;47(Suppl 1) S1-S328.

[9].顾天伟,朱大龙. 中华糖尿病杂志,2022,14(11):1128-1135.

[10].González-González JG, et al. BMJ Open 2021;11:e049130.

[11].Cardiovasc Diabetol. 2021 Jan 19;20(1):21.

[12].《德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床应用群众教学淡薄》编写组. 中华糖尿病杂志,2023,15(3):209-215.

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